Stellen Sie sich einen Arzthaftungsprozess vor wie ein Haus mit zwei Eingängen: Der linke Eingang heißt Aufklärungsfehler, der rechte heißt Behandlungsfehler. Im Erdgeschoss müssen Sie durch einen dieser Eingänge ins Haus gelangen.
Im Haus kommen Sie über eine Treppe (den Nachweis der sogenannten haftungsbegründenden Kausalität ) zum Schaden ins erste Obergeschoss. (Der Beweismaßstab dafür ist Gewissheit.)
Vom ersten Obergeschoss gelangen Sie über eine weitere Treppe (die sogenannte haftungsausfüllende Kausalität) ins zweite Obergeschoss zu den Folgeschäden und zum Schadenersatz. (Als Beweismaßstab dafür genügt eine überwiegende Wahrscheinlichkeit.)
Wichtig zu verstehen ist, dass nur der Nachweis dieser Kausalkette (ins Haus und dort über zwei Treppen bis) zum Schadenersatzanspruch führt:
Wann ist eine misslungene Wirbelsäulen-Operation ein Behandlungsfehler?
Nicht schon deshalb, weil sie misslungen ist: Der Arzt schuldet keinen Erfolg. Ein Behandlungsfehler liegt nur vor, wenn von einem aufmerksamen, gewissenhaften Facharzt bei diesem Patienten eine andere Maßnahme erwartbar war, Zum Beispiel: nicht zu operieren, anders zu operieren, die Lage der Pedikelschrauben zu kontrollieren oder auf eine Lähmung durch weitere Befunderhebung zu reagieren. Das muss ein medizinischer Sachverständiger beantworten.
Selbst wenn sich im Nachhinein das bessere Wissen einstellt, dass man besser etwas anderes getan hätte, kommt es nicht auf die Betrachtung im Nachhinein an (ex post), sondern auf den Zeitpunkt der Behandlung (ex ante).
Denn ein Arztvertrag ist ein Dienstvertrag, kein Werkvertrag. Beim Werkvertrag in der Werkstatt schuldet die Werkstatt einen Erfolg. Weil es um standardisierte Geräte geht, ist der Erfolg garantiert, wenn der Mechaniker alles richtig macht. Der Mensch ist ein lebender Organismus. Der Arzt kann den Erfolg nicht immer gewährleisten, weil jeder Organismus anders reagiert oder andere Vorschäden mitbringt. So kann die Verletzung eines Nachbarorgans bei einem operativen Eingriff eine nicht sicher vermeidbare Komplikation darstellen.
Abgrenzungskriterium zwischen Komplikation und Behandlungsfehler ist die sichere Vermeidbarkeit: War die Folge sicher vermeidbar, ist aber trotzdem eingetreten, war es ein Behandlungsfehler. Für einen Sachverständigen ist das im Nachhinein oft schwer zu unterscheiden. Dann liegt die Beweislast beim Patienten.
Ist eine falsch sitzende Pedikelschraube ein Behandlungsfehler?
Nicht automatisch. Fehllagen kommen auch bei sorgfältigem Vorgehen vor; zum Behandlungsfehler wird eine Fehllage, wenn sie entweder schon zum Zeitpunkt des Einsetzens sicher vermeidbar war oder bei der gebotenen Lagekontrolle erkennbar war und trotzdem belassen wurde, oder wenn sie nach der Operation nicht rechtzeitig erkannt und behoben wurde.
(siehe unten Fallbeispiel 1)
Worüber muss der Arzt mich vorher aufklären?
Gemäß § 630 e Abs. 1 BGB ist aufzuklären über "Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme... Alternative".
Die üblichen Formulare decken das in der Regel ab. Aber nicht die individuellen Umstände:
- Gab es in Ihrem besonderen Fall eine Alternative?
- Wurden Sie über Ihre individuellen Risiken aufgeklärt?
- Waren bei Ihnen die konservativen Behandlungsmöglichkeiten wirklich ausgeschöpft?
Dabei muss nicht über jede Alternative aufgeklärt werden, sondern nur solche, die medizinisch gleichwertig, für den Patienten aber mit wesentlich unterschiedlichen Risiken, Folgen oder Erfolgsaussichten verbunden sind, § 630 e Abs. 1 Satz 3 BGB. Andernfalls ist es die Wahl der richtigen Methode Sache des Arztes (Therapiefreiheit des Arztes).
(siehe unten Fallbeispiel 2)
Gewinne ich mit der Aufklärungsrüge meinen Fall?
Noch nicht. Liegt ein Aufklärungsfehler vor, hat man es durch die erste "Tür" geschafft.
Nun kommt "das Treppenhaus", die Kausalitätsleiter: Der Patient muss zumindest plausibel machen, dass es ohne den Aufklärungsfehler nicht zu diesem durchgeführten Eingriff gekommen wäre, weil er sich anders entschieden oder zumindest vorläufig für eine Zweitmeinung an Stelle des OP-Termins entschieden hätte.
Dann wären kausale Schäden der rechtswidrigen Operation auch bloße Komplikationen.
Noch immer nicht bewiesen wäre allerdings, dass es bei einer anderen Operation zu einer Besserung der Grunderkrankung gekommen wäre.
War die Operation überhaupt notwendig / indiziert?
Eine absolute Operationsindikation besteht bei bedeutsamen Lähmungen oder unerträglichen Schmerzen, um insbesondere dauerhafte Schäden abzuwenden.
Keine Operationsindikation besteht bei einem Bandscheibenvorfall mit radikulären Schmerzen aber ohne funktionell bedeutsame Lähmung. Dann soll zunächst konservativ behandelt werden. Wurde die konservative Behandlung nicht wenigstens versucht, bestünde keine Indikation und die Operation wäre deswegen fehlerhaft.
In der (veralteten und bis 2026 nicht revidierten) S2k-Leitlinie zur Versorgung von Bandscheibenvorfällen hieß es (auf Seite 82):
"Bei einem nachgewiesenen Bandscheibenvorfall soll bei radikulärer Symptomatik, adäquatem Befund und konsequent durchgeführter konservativer Therapie sowie ausbleibender Besserung bzw. Verschlechterung der klinischen Symptomatik unter konservativen Maßnahmen innerhalb eines Zeitrahmens von 6-12 Wochen ein chirurgisches Vorgehen überprüft werden, um einer Chronifizierung der Beschwerden vorzubeugen."
Dann kann eine sogenannte relative Indikation vorliegen. Das heißt: Man kann/darf, muss aber nicht. Stehen sich diese Behandlungsmöglichkeiten medizinisch gleichwertig und damit alternativ gegenüber, ist der Patient darüber aufzuklären. So gehört der Fall der relativen Indikation zur Frage der Aufklärung.
Nicht aufzuklären ist der Patient hingegen, wenn er weiß, dass die Alternative darin besteht, gar nichts zu tun, oder wenn er die konservative Behandlungsmöglichkeit schon kennt (OLG München, 24 U 5154/20, Absatz 23).
Und wenn nach der Wirbelsäulen-Operation eine Lähmung auftritt?
Eine neue oder zunehmende Lähmung, Taubheit im Genital- und Gesäßbereich (Reithosenanästhesie) oder eine Blasen- oder Darmstörung (Inkontinenz) nach einer Wirbelsäulen-OP ist in der Regel ein Notfall: Sie muss sofort mit CT oder MRT abgeklärt werden. Fehlt es daran, kann ein Befunderhebungsfehler vorliegen mit der Folge einer Beweislastumkehr zu Gunsten des Patienten.
Eine Kompression durch Schraube oder Bluterguss ist operativ zu beseitigen. Und schnell. Denn Nerven erholen sich schwerer, je länger die Kompression andauert.
Was für eine Entschädigung bekomme ich bei bleibenden Nervenschäden?
Neben dem Schmerzensgeld sind Vermögensschäden zu berücksichtigen wie Verdienstausfall bis zur Rente, der Haushaltsführungsschaden, Pflege-, Umbau- und Hilfsmittelkosten sowie alle künftigen Folgeschäden. Bei bleibenden Ausfällen im Erwerbsalter sind diese Vermögensschäden oft der größere Teil der Forderung.
Dazu muss man beweisen, dass diese Folgeschäden auch auf den Behandlungsfehler zurückzuführen sind und nicht etwa auf eine (andere) Grunderkrankung oder ein anderes Komplikationsrisiko der OP. Um im besagten Bild zu bleiben, muss man es auch über die zweite Treppe bis ins zweite Obergeschoss schaffen. Auch dafür trägt der Patient die Beweislast.
Bei einer Abfindung sind künftige Schäden ein schwieriges Thema: Versicherer möchten lieber einen Fall abschließen, weil sie sonst Rückstellungen bilden müssten. Man sollte sich daher medizinisch beraten lassen, was für Folgen mit welcher Wahrscheinlichkeit auf einen zukommen, und juristisch beraten lassen, worauf man alles verzichtet mit einer Abfindungsvereinbarung.
Welche Unterlagen sollte ich anfordern?
Immer die vollständige Behandlungsakte: Aufklärungsbogen, OP-Bericht, Narkose- und Aufwachraumprotokoll, Pflegedokumentation und alle Bilder (Durchleuchtung während der OP, die sogenannte Bildwandlerkontrolle, Röntgen, CT, MRT) als Datei. Darauf haben Sie einen Anspruch (§ 630g BGB), und aus den Uhrzeiten in diesen Unterlagen ergibt sich, ob zu spät reagiert wurde.
Vieles können Sie auch ohne Anwalt vorbereiten und aufklären (Selbsthilfe).
Fallbeispiel 1: Behandlungsfehler oder Komplikation?
Patient P. wird wegen einer schmerzhaften Spondylodiszitis im Bereich LWK 4/5 stationär im Krankenhaus aufgenommen. Er erhält einen Cage. Bereits die postoperative CT zeigt mehrere erhebliche Schraubenfehllagen, darunter eine intraspinale Fehlpositionierung.
Der Patient entwickelt erstmals nach der Operation Lähmungen der Beine. Es folgen Revisionsoperationen. Wegen anhaltender Wundprobleme sind anschließend zahlreiche weitere operative Eingriffe und Vakuumtherapien erforderlich. Der Patient ist monatelang auf Rollstuhl bzw. Rollator angewiesen.
Schließlich wird in einem anderen Krankenhaus nahezu das gesamte eingebrachte Material entfernt. Danach bessern sich die ausstrahlenden Rückenschmerzen deutlich. Gleichwohl bleiben erhebliche neuropathische Schmerzen, sensomotorische Defizite, eine Fußhebeschwäche sowie Blasen- und Sexualfunktionsstörungen zurück.
Die Gegenseite weist die Behandlungsfehlervorwürfe außergerichtlich zurück. Man einigt sich auf die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens vor der Ärztekammer. Dort werden grobe Behandlungsfehler bestätigt, und die Schlichtungsstelle empfiehlt der Haftpflichtversicherung des Krankenhauses eine Regulierung. Die Gegenseite streitet weiter grobe Behandlungsfehler ab, aber bietet eine Abfindung an von 35.000 EUR.
Das genügt dem Patienten nicht. Er klagt vor dem Landgericht Kiel. Der Gerichtsgutachter bestätigt verbindlich die groben Behandlungsfehler, unterscheidet aber, dass nicht jede fehlerhafte Lage von Pedikelschrauben auch ein (sicher vermeidbarer) Behandlungsfehler sei. Fehllagen könnten auch Komplikationen sein, die eben nicht sicher vermeidbar seien. Das trete in etwa 4 % der Fälle auf. Im vorliegenden Fall seien drei Schraubenfehllagen als Komplikationen zu werten, die anderen zwei aber als grob fehlerhaft. Man einigt sich in einem Vergleich auf eine Zahlung weiterer 65.000 EUR. Der Patient bekommt also im Prinzip Recht, kann aber nicht alle Schadenersatzforderungen durchsetzen. Darum muss er sich im Verhältnis seines Unterliegens an den Kosten des Prozesses beteiligen.
Der Fall zeigt: Eine fehlgeschlagene Operation bedeutet nicht gleich einen Behandlungsfehler. Es ist zu unterscheiden zwischen Komplikation (nicht sicher vermeidbar) und Behandlungsfehler (sicher vermeidbar).
Fallbeispiel 2: Keine Aufklärung über Alternative
Die Patientin begibt sich bei zunehmenden Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Bein und Taubheitsgefühlen ins Krankenhaus. Eine MRT zeigt einen Bandscheibenprolaps L 4/5 mit Bedrängung beider L5-Nervenwurzeln. Mehrere periradikuläre Therapien bleiben erfolglos. Man rät ihr zum Einsetzen einer Bandscheibenprothese. Nach der Operation verschlechtert sich alles, und es treten neu hinzu ausstrahlende Schmerzen im linken Bein.
Die Patientin wirft dem Krankenhaus vor, die Schrauben falsch eingebracht zu haben und sie nicht über die Alternative einer Versteifung aufgeklärt zu haben. Das Krankenhaus weist die Vorwürfe zurück.
Der Arzt muss die vollständige Aufklärung beweisen
Die Patientin klagt. Der Gerichtsgutachter stellt keine Behandlungsfehler fest, meint aber, dass man die Patientin auf die Möglichkeit einer Versteifung zumindest hätte hinweisen müssen. Das ist im Aufklärungsformular nicht dokumentiert. Das Landgericht Schwerin erkennt darin einen Aufklärungsfehler: Nur der vollständig (insbesondere über Risiken und Alternativbehandlungen) aufgeklärte Patient könne wirksam in eine Operation einwilligen, und nur das mache den Eingriff rechtmäßig. Die Versteifung sei im unterschriebenen Aufklärungsformular nicht erwähnt. Daher sei von einem Aufklärungsfehler auszugehen.
Der Patient muss beweisen, dass die mangelhafte Aufklärung den Schaden mitverursacht hat
Damit ist der Fall noch nicht gewonnen: Es ist auch zu beweisen, dass der Aufklärungsfehler ursächlich für einen Schaden wurde.
Die Patientin behauptet aber nachvollziehbar, dass sie bei richtiger Aufklärung sich zumindest noch einmal im Wege einer Zweitmeinung hätte beraten lassen (sogenannter plausibler Entscheidungskonflikt). Dann wäre es zumindest nicht an jenem Operationstag zu der Prothesenimplantation gekommen, und es spielt keine Rolle, ob Behandlungsfehler oder Komplikationen vorliegen. Denn schon der Eingriff als solcher war rechtswidrig.